死者の区分	48ｈ	30日		番号	第　　　号―	
出火日時	年　　　　月　　　　日（　　　曜日）　　　時　　　分頃	
出火場所		出火者	本人　他人　不明	
区分	消防吏員　消防団員　応急消火義務者　消防協力者　その他の者（自損を含む）	
住所		職業		
氏名		性別	男女	生年月日		年齢	歳	
消防隊による救助状況等	救助開始時刻	月　日　時　分	救助完了時刻	月　日　時　分	
	医療機関収容時刻	月　日　時　分	収容医療機関名		
死　者　の　発　生　し　た　建　物　等	区分	火元　類焼　建物外	階数	地上　　階・地下　　階	業態		
	構造	　木造　防火造　準耐火（木造・非木造）　耐火　その他	用途		
	焼損程度	全　焼　　半　焼　　部分焼　　ぼ　や	防火対象物	項	
	建築面積	㎡	延 面 積	㎡	焼損床面積	㎡	焼損表面積	㎡	
	防火管理者		消防計画		避難誘導		消火訓練		
	共同防火管理		適マーク		防炎物品				
	消　防　用　設　備　等　の　設　置　状　況　・　住　宅　防　火　対　策	
	住宅用消火器
消火器具	屋内消火栓	住宅用ＳＰ
スプリンクラー	簡易消火用具
水噴霧等	簡易自動消火
屋外消火栓	住宅用火災警報
動力消防ポンプ	住宅用自火報
自動火災報知	漏電火災警報	非常警報設備	避難器具	誘導灯	消防用水	連結送水管	寝具類
排煙設備	衣服類
連結散水設備	カーテン
非常コンセント	ジュータン
無線通信補助		
																			
死者
発生前の状況	傷病	有（　　　　　　　　）無　不明	身体不自由者	該当　　非該当　　不明	
	寝たきり	該当　　　非該当　　　不明	作業中		
	火気取扱		起床	起床中　　就寝中　　不明	
	飲酒	有　　　無　　　泥酔　　　不明	施錠	有　　　無　　　　　不明	
死因		
死者の発生した経過		

出火時死者のいた場所		死者の発生した場所	階　　　　　室　	
出火時死者のいた建物等と同一の建物等にいた者の数及び年齢層	同一棟　　　　　人	同室　　　　　人　	車両　船舶　航空機　　　　　　人	
	合　　　　計	０～
５歳	６～
10歳	11～
20歳	21～
30歳	31～
40歳	41～
50歳	51～
60歳	61～
64歳	65歳
以上	
	人										
調査年月日

調査員	　　　　　　　年　　月　　日

所　属　　　　　　　　　　職　名　　　　　　　　　　　　　氏　名