火災番号　　　　　　　
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃	
り災場所		火元	
		類焼	
事業所名		業態		
氏名
（生年月日）	

年　月　日　（　歳）	職業		所有者
管理者
占有者	
建　　　　　　　　　　　　　　　　　　物	
建築年月	年　　　月	構造	木造・防火造・簡耐造・耐火造	
建物用途		階数	地上	建築面積	㎡	
			地下			
世帯構成	人	軒高	ｍ	延面積	㎡	
世帯の
り災程度	全損　　　人・半損　　　人・小損　　　人	
建 物 の 損 害 状 況		
		焼き	円	
		消火	円	
		その他	円	
		計	円	
収 容 物 の 損 害 状 況		
		焼き	円	
		消火	円	
		その他	円	
		計	円	

車　両　・　船　舶　・　航　空　機	
車両・船舶・
航空機名		用途		
年式・形式・トン数・最大離陸重量		購入年月	年　　　月	
種別・機種		購入金額	円	
番号		自家・営業別	自家用・営業用	
車体等の損害状況		
		焼き	円	
		消火	円	
		その他	円	
		計	円	
積載物等の損害状況		
		焼き	円	
		消火	円	
		その他	円	
		計	円	
林野・その他		
		焼き	円	
		消火	円	
		その他	円	
		計	円	
火災保険	被保険物件	保険会社	保険金額	損害額合計	

　当該火災について、本職が被害の程度を調査したところ上記のとおりである。

　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　所　　　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　階級・氏名