り災順位	１	２	３	４		
責任者氏名
（区分）	(占・管・所)	(占・管・所)	(占・管・所)	(占・管・所)		
所在番地						
構造・階数						
用途						
建築面積（㎡）						
延べ面積（㎡）						
り　　　災　　　状　　　況	(１)	階						
	焼損床面積	階						
		階						
		階						
	計						
	(２)前(１)以外の損害						
	建物のり災程度						
	り災世帯(人員)						
	死傷者						
損　　　害　　　額	建　　物	焼き						
		消火						
								
		計						
	収　容　物	焼き						
		消火						
								
		計						
	建　物
収容物	以外						
	合計						
火災保険						

（その２）
	
①	り災建物順位					
	責任者氏名					
	区分（占、管、所）					
	り災人員					
	占有等面積					
	損害物	(１)	建物					
		(２)	収容物					
		(３)	前(１)、(２)以外					
②	り災建物順位					
	責任者氏名					
	区分（占、管、所）					
	り災人員					
	占有等面積					
	損害物	(１)	建物					
		(２)	収容物					
		(３)	前(１)、(２)以外					
③	り災建物順位					
	責任者氏名					
	区分（占、管、所）					
	り災人員					
	占有等面積					
	損害物	(１)	建物					
		(２)	収容物					
		(３)	前(１)、(２)以外					
④	り災建物順位					
	責任者氏名					
	区分（占、管、所）					
	り災人員					
	占有等面積					
	損害物	(１)	建物					
		(２)	収容物					
		(３)	前(１)、(２)以外