年　　月　　日　　
　　　　　　　　殿
住　　所　　　　　電話　　　　
申告者　職業（職）　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　

１	り災場所	り災年月日	年　　月　　日	
	　　　　　　　　　　市町村	
	り災物件と申告者との関係	所有者・管理者・占有者	
２　車　　　両	運転者氏名		購入年月		
	用途別		購入金額		
	車両番号		年式		
	焼けた箇所	消火のため濡れた、汚れた、壊れた箇所	その他	
				
３　船舶・航空機	船長・機長名		船名・機名		
	用途・機種		就航年月		
	トン数・最大
離陸重量		購入金額		
	焼けた箇所	消火のため濡れた、汚れた、壊れた箇所	その他	
				
４　積 載 物	焼けた物	消火のため濡れた、汚れた、壊れた物	その他	
				
	り災物件との関係	所有者・管理者氏名		
５	火災保険契約会社名		保険金額		
　備考
　　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　２　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　記載要領
　　（２の欄）用途別の欄には、貨物、貨物乗用、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入してください。
　　（３の欄）用途・機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入してください。
　　（４の欄）積載物の欄には、損害を受けた物の品名と時価に見積もった損害額を記入し、また、申告者と積載物の所有者等が異なる場合のみ氏名を記入してください。