（その１）
年　　月　　日　　

申　告　者　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
職　業（職）　　　電話　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

り災年月日	年　　月　　日	り災物件と申告者との関係	所有・管理・占有	
り災場所		
世　　帯　　数	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
				男女				男女	
				男女				男女	
				男女				男女	
				男女				男女	
火災保険	契　約　会　社　名	契　約　年　月	保　険　金　額	

り　　　　災　　　　物　　　　件	
品　　　名	数量	り災の別	購入時単価	購入年月	備　　　考	
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		

品　　　名	数量	り災の別	購入時単価	購入年月	備　　　考	
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
　※　備考
　　１　この申告書は、消防法第34条によって提出を求めるものです。
　　２　火災又は爆発によるり災証明書を発行する場合、この申告書が提出されていると早く発行することができます。
　　３　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　　４　この申告書は、動産のあった建物ごと、世帯ごとに使用してください。
　記載要領
　　１　り災物件と申告者との関係欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　２　り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　　(１)　焼　燃えたもの、熱で侵されたものなど
　　　(２)　消　消火するために、壊れたもの、濡れたもの、汚れたものなど
　　　(３)　他　煙で汚れたもの、運び出すときに壊れたもの、避難するとき壊したものなど
　　３　購入時単価、購入年月が不明のものについては、り災した物の時価を基準にして、被害の程度により損害額を見積って記入してください。

　（その２）
	申告者氏名		
品　　　名	数量	り災の別	購入時単価	購入年月	備　　　考	
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
　（本様式　　枚のうち　　枚目）

品　　　名	数量	り災の別	購入時単価	購入年月	備　　　考	
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・		
		焼・消・他		・