年　　月　　日　　
住　所　　　　　　　　　　　　
申　告　者　職　業（職）　　　電話　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　　

１	り災物件の
所在地		
	り災年月日	年　　月　　日　　時　　分頃	
２	り災物件と申告者の関係	所有者・管理者・占有者	
３	建築・購入年月	建築又は購入金額	
	
年　　月	3.3㎡（坪）当たり
の　金　額　（円）	総　金　額　（円）	
				
	推定・記録・記憶の別	推定・記録・記憶・不明	
４	取　　　　得　　　　後　　　　の　　　　経　　　　過	
	修繕・改築	年　　月	修繕・改築した箇所	修繕・改築した金額	
		
年

月			
	増　　築	年　　月	増築の概要	増築面積㎡	増築に要した金額	
		
年

月				
５	り　　災　　前　　の　　建　　物　　詳　　細	
	建物の用途	屋根	外壁	階数	　延べ面積（㎡）　	
						
	居住世帯数	世帯	居住人員	人	

６	建　物　・　収　容　物　以　外　の　り　災　状　況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	
		焼・消・他			
		焼・消・他			
		焼・消・他			
		焼・消・他			
７	火　　　災　　　保　　　険　　　の　　　契　　　約	
	契約会社名	契約年月	保険金額	

				
　備考
　　１　この申告書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　　２　あなたに連絡する場合の連絡先の電話がありましたら、その電話番号を記入してください。
　　３　火災又は爆発によるり災証明書を発行する場合、この申告書が提出されていると早く発行することができます。
　　４　この申告書は、り災した日から起算して７日以内に提出してください。
　　５　この申告書は、建物１棟について１枚を使用してください。
　記入要領
　　２の欄
　　　　り災物件と申告者の関係の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　３の欄
　　　　各欄の記入に当たって、それが推定によるものか、記憶に基づくものか、あるいは帳簿や契約書の記録によって明らかなものか、いずれかにあてはまるものを○で囲んでください。
　　　　総金額は、り災した建物の総計金額のことです。
　　４の欄
　　　　建物を取得してからり災するまでの間に、修繕又は改築した箇所を具体的に記入してください。
　　５の欄
　　　　建物の用途の欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業所又は工場のように使用されている用途を記入してください。
　　　　坪を平方メートルであらわす場合は、3.3倍してください。
　　６の欄
　　　　り災物件名の欄は、塀、庭木類、看板等り災した物を記入してください。
　　　　り災の別の欄は、あてはまるものを○で囲んでください。
　　　焼：燃えたもの、熱で侵されたもの　　　消：消火のため濡れ、汚れ、破損したもの　　　他：煙で汚れたもの、搬出中に破損したもの、避難中に破損したもの