年　　月　　日　

　　　　　　　殿

提出者　住　所　　　　　　　　　　
職　業　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　火災調査のため、下記物件の鑑定を承諾します。
　なお、用済みの後は｛｝ください。

記