火災番号　　　　号　　

　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分頃

職業（職）氏名
年　　月　　日生（　　歳）　	
採取事由		原因概要		
受領
年月日		受領者印		対象番号		品目		数量		
提出者住所氏名		
所有者住所氏名		
備考		
受領
年月日		受領者印		対象番号		品目		数量		
提出者住所氏名		
所有者住所氏名		
備考		
受領
年月日		受領者印		対象番号		品目		数量		
提出者住所氏名		
所有者住所氏名		
備考