◎			
		保　　　管　　　票			
		火災番号	第　　　　号			
		出火年月日	　　　年　　月　　日			
		第　　　　　　　　　号		13.3㎝	
		提出者	住所				
			氏名				
		返還の要否	要　　　否			
		所属
取扱責任者				
						
	7.7㎝