火災番号　　　　　号　　
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　

出火	日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　時　　　分頃	
	場所		
　上記の資料を火災調査のため保管したので、本書を交付します。ただし目的終了後は返還・処分します。
	
備　　　　考	処　分　承　諾　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	返　還	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
		受　領　者