火災番号　　　　　　
第　　回）
　　　　　年　　月　　日　　時　　分ごろ
　　　　　　　番　　　　に発生した火災について、本職は下記の者に質問したところ任意に次のとおり供述した。

　住　　　所
電話　　　　　　　　　　　　
　職業（職）

　氏　　　名
年　　月　　日生（　　歳）