（　　年度）　　
決　裁
月　日	市町村名	受　付
月　日	建築主事
受付月日	申請者氏名	敷地の地名地番	用　　途	工事種別	敷地面積	備考	
								床 面 積		
番　号		受　付
番　号	建築主事
受付番号			構　　造	階　　数	延べ面積