番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　　　　　　　　
消防長（消防署長等）　　　　　　　　　　

調査年月日		
建築主住所		
建築主氏名		
建築場所		
構造概要	構造		
	用途		
	工事種別		
	用途地域		
	防火地域		
　上記違反建築物を発見しましたので、これが是正について必要な措置をとるよう通報します。	
１　違反内容（条項）	付近見取図