年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合消防本部　　

　１　申請（計画）建築物の敷地の地名地番、名称、用途等
　２　この申請（計画）建築物は、下記（○印）消防用設備の設置が必要となります（設置予定となっています。）。
ア　消　火　設　備	消火器具・屋内消火栓設備・スプリンクラー設備・水噴霧消火設備　泡消火設備・不活性ガス消火設備・ハロゲン化物消火設備　粉末消火設備・屋外消火栓設備・動力消防ポンプ設備	
イ　警　報　設　備	自動火災報知設備・ガス漏れ火災警報設備・漏電火災警報器　消防機関へ通報する火災報知設備（火災通報装置）・非常警報器具　非常警報設備（放送）	
ウ　避　難　設　備	避難器具・誘導灯・誘導標識	
エ　その他の設備等	消防用水・排煙設備・連結散水設備・連結送水管　非常コンセント設備・無線通信補助設備　非常電源（非常電源専用受電設備・自家発電設備・蓄電池設備）	
　３　上記の消防用設備の工事が完了した場合に、消防法第17条の３の２の規定により速やかに消防用設備等設置届出書を消防本部へ届出し、検査を受けなければなりません。
　４　この申請（計画）建築物は、消防法第８条の規定により防火管理者の選任及び消防計画を作成し、所轄消防署（分署）へ届出することが必要となります。
　５　この申請（計画）建築物は、消防法第８条の３に規定する防炎防火対象物であるため、カーテン、暗幕、じゅうたん等を使用する場合は、同法に定める基準以上の防炎性能を有する物品を使用してください。
　６　この申請（計画）建築物は、消防法の規定による防火対象物に該当しますから、竣工使用７日前までに、下北地域広域行政事務組合火災予防条例（以下「条例」という。）第51条の規定による防火対象物使用開始届出書を所轄消防署（分署）へ届出することが必要となります。
　７　この申請（計画）では、危険物施設が予定されていますので、消防法第11条の規定による許可等の申請が別途必要となります。
　※　上記各号に○印を記入しているものが該当します。
　　なお、詳細については消防本部へお問い合わせください。
担　当　消防本部予防課予防係　　
電　話