番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　
消防長　　　　　　　　　　

建築主住所		
建築主氏名		
建築主事等
受付年月日		建築主事等
受付番号		
敷地の地名地番		
名称・用途等		
　上記確認申請書等は、次の理由により審査が出来ないので申請書類を返送します。
１　理　　由

２　意　　見