番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　
消防長　　　　　　　　　　

　　下記の確認申請書等を消防法第７条の規定により同意します。
記
消防同意番号	申 請 者 氏 名	敷 地 の 地 名 地 番	用途	備考	
				検査済証使用開始対象外	
				検査済証使用開始対象外	
				検査済証使用開始対象外	
				検査済証使用開始対象外	
				検査済証使用開始対象外	
　※　備考　備考欄の検査済証については、消防用設備等の検査済証交付の対象となるもの。使用開始については、使用開始届出書による検査の対象となるもの。対象外については、検査済証交付、使用開始検査共に対象とならないもの。