①　　
番号	決済月日	消防長	次長	課長	課長補佐	係長	主査	主任	担当者	課内回覧	

　別添の申請書について審査の結果、内容は下記のとおりでありましたので、次のとおり通知してよろしいかお伺いします。	
同意・不同意・審査不能の別		
理　　　　　　　由		
建築主事等受付月日	年　　月　　日	建築主事等受付番号	第　　　　　　　　　　　号	
消防本部受付月日	年　　月　　日	消防本部受付番号	第　　　　　　　　　　　号	
建築主の氏名			
建築主の住所		
申請の種類		
設計者氏名			
工事施工者名			
申請建物名称		
敷地の地名地番		
主要用途		申請建物数		同敷地内別棟数		
用途地域		防火地域		
工事種別		
敷地建築面積等	申　請　部　分	申請以外の部分	合　　　　　計	
敷地面積			㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
工事着手予定日	年　　月　　日　	工事完了予定日	年　　月　　日　	
用途	（　　　　）	階数	階	
工事種別		
構造		耐火・準耐火・その他	
建物高さ	ｍ	最高の高さ	ｍ	最高の軒の高さ	ｍ	
階別	申　請　部　分	申請以外の部分	合　　　　　計	
階				
階				
階				
階				
階				
階				
合計				
収容人員		無窓階該当		内装制限	有・無	

②　　
政令	消 防 用 設 備 名	条例	条　例　関　係	

				

				

		危険物施設		
		ＬＰＧ施設		
特例適用		防炎処理		
月日	審　　　査　　　内　　　容	

		

		

		

		

		

		

		

		

同意通知書備考欄記載事項	検 査 済 証 ・ 使 用 開 始 ・ 対 象 外	

　（同敷地内別棟記載用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　③　　
棟名		
用途	（　　　　）	階数	階	
工事種別		
構造		耐火・準耐火・その他	
建物高さ	ｍ	最高の高さ	ｍ	最高の軒の高さ	ｍ	
階別	申 請 部 分	申請以外の部分	合　　　　　計	
階				
階				
階				
階				
階				
階				
合計				
収容人員		無窓階該当		内装制限	有・無	
政令	消 防 用 設 備 名	条例	条　例　関　係	

				

		危険物施設		
		ＬＰＧ施設		
特例適用		防炎処理		
月日	審　　　査　　　内　　　容	

		

		

		

		

		
同意通知書備考欄記載事項	検 査 済 証 ・ 使 用 開 始 ・ 対 象 外