（　　年度）　　
同　意
月　日	市町村名	受　付
月　日	建築主事
受付月日	申請者住所
氏名	敷地の地名地番	用　　途	項　　別	敷地面積	階　　数	
								床 面 積		
同　意
番　号		受　付
番　号	建築主事
受付番号			工事種別	構　　造	延べ面積	工事完了
予 定 日