たき火・喫煙禁止区域（指定・更新・変更）上申書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合
　　消防長　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　　　　　　　
○○消防（分）署長　　　　　　　　　　	
禁止事項		
禁止理由		
禁止期間		
禁止区域		
禁　止　区　域の概要		
周知方法	（制札　　　枚）	
整備計画		
意見		
※　受　付　欄	　※　経　　　　　　　　　　　過　　　　　　　　　　　欄	
	決定通知
　　　　　　年　　月　　日	
　備考　１　制札掲示位置を記入した禁止区域図を添付すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。