防火対象物点検報告特例（認定・不認定）通知書
第　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　　
　

　消防法第８条の２の３第３項の規定により、　　年　　月　　日付で申請のあった下記の防火対象物に係る特例については、（認定する・認定しない）ことを決定したので通知する。
　教　示
　この命令に不服のある場合は、命令があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなる。
　この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に下北地域広域行政事務組合管理者を被告として提起することができる。
　ただし、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなる。
記	
防火対象物	所在地		
	名　　称		
	用　　途		
認定の効力が生じる日	　　　　　　年　　月　　日	
認定しない理由		
特記事項		
　備考　１　認定通知書の場合は認定の効力が生じる日を、不認定通知書の場合は認定しない理由を記載すること。
　　　　２　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。