消防用設備等特例基準適用通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　様
下北地域広域行政事務組合　　　
　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった特例基準の適用について、次のとおり認めるので通知します。	
申　請　者	住所		
	氏名		
防　火　対　象　物	所在地		
	名称		
	用途		構造
規模	　　　　　造　地上　　　階　地下　　　階
床面積　　　　　㎡　延べ面積　　　　　㎡	
設備の種類		
条件等		
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。