（正） 　　　　　　防災管理点検報告特例認定通知証明願出書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
願出者　　　　　　　　　　
住　所　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、防災管理点検報告特例認定通知をしたことを証明願います。	
証　 明　 願　 出　 事　 項	防 災 管 理 対 象 物	所在地		
		名称		
		用途		
	認定の効力が生じる日	　　　　　　年　　月　　日	
	認定番号		
証明願出の理由		
※　受　付　欄	※　　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　証明願出の理由の欄は、できるだけ詳細に記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。

（副） 　　　　　　防災管理点検報告特例認定通知証明願出書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
願出者　　　　　　　　　　
住　所　　　（電話　　番）
氏　名　　　　　　　　　　
　次のとおり、防災管理点検報告特例認定通知をしたことを証明願います。	
証　 明　 願　 出　 事　 項	防 災 管 理 対 象 物	所在地		
		名称		
		用途		
	認定の効力が生じる日	　　　　　　年　　月　　日	
	認定番号		
証明願出の理由		
※　　証　　　　　　　　明　　　　　　　　欄	
第　　号　
　上記のとおり、防災管理点検報告特例認定通知をしたことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
下北地域広域行政事務組合　　
　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。