（正）　　　　　　防火対象物点検報告特例認定通知証明願出書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　（電話　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、防火対象物点検報告特例認定通知をしたことを証明願います。	
証明願出事項	防火対象物	所在地		
		名　　　　　　称		
		用　　　　　　途		
	認定の効力が生じる日	年　　月　　日	
	認　　定　　番　　号		
証明願出の理由		
※　受　付　欄	※　　経　　　　　過　　　　　欄	

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　証明願出の理由の欄は、できるだけ詳細に記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。

　（副）　　　　　　防火対象物点検報告特例認定通知証明願出書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　（電話　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、防火対象物点検報告特例認定通知をしたことを証明願います。	
証明願出事項	防火対象物	所在地		
		名　　　　　　称		
		用　　　　　　途		
	認定の効力が生じる日	年　　月　　日	
	認　　定　　番　　号		
証明願出の理由		
※　　証　　　　　　　　　明　　　　　　　　　欄	
第　　　　　号　

　上記のとおり、防火対象物点検報告特例認定通知をしたことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　　
　	
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。