年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　様
報告者　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり消防訓練を実施する計画ですので報告します。	
防　火　対　象　物	所　　在　　地		
	令別表第一区分		
	名　　　　　称		
	防火管理者氏名		
	収　容　人　員		
日　　　　　　　時	　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時　　分まで	
訓練の種類	実施計画	☆実施状況	☆実施結果	
	□	総合訓練
□	消火訓練
□	避難訓練
□	通報訓練(□模擬　□１１９)	□
□
□
□	□	良好
□	改善点有り	
職員・車両の派遣	職員　□要　・　□否	　車両　　□要　・　□否	
物品の借用希望	□要　・　□否
 (□消火器　　本・□ＤＶＤ　　本・□その他　　　　　　)	
訓練の概要		
☆改善点等		
※　受　付　欄	※　　経　　　　　　　過　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　複合用途（令別表第一16項）の防火対象物については「名称」及び「収容人員」について用途区分ごとに記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　☆印の欄は、訓練実施後に記載し、防火管理維持台帳等に保管してください。