年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　様
防火管理者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　電話　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
管理権原者　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　電話　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　別添のとおり工事中の消防計画を作成したので届け出ます。	
防火対象物の所在地		
防火対象物の名称		
工事種別		
工事期間		
工事施行者		現場事務所電話		
防火対象物の用途
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　　　　　　　　過　　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　具体的な関係資料等を添付すること。