（正）　　　　　　　　防火管理講習修了証交付済証明願出書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合

　　消防長　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　（電話　　　　番）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり防火管理講習を、受講修了していることを証明願います。	
証明願出事項	被交付者氏名		
	被交付者生年月日		
	修了年月日		
	修了証交付番号		
	講習の種類		
証明願出の理由		
※　受　　付　　欄	※　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　証明願出の理由の欄は、出来るだけ詳細に記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　願出の理由が、汚損又は破損の場合は、当該汚損又は破損した修了証を、氏名が変更した場合は、その証明となる証書及び当該交付済み修了証をそれぞれ添付すること。

　（副）　　　　　　　　防火管理講習修了証交付済証明願出書
年　　月　　日　

　下北地域広域行政事務組合

　　消防長　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　　

住　所　　　　　　（電話　　　　番）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり防火管理講習を、受講修了していることを証明願います。	
証　明　事　項	被交付者氏名		
	被交付者生年月日		
	修了年月日		
	修了証交付番号		
	講習の種類		
証明願出の理由		
※　証　　　　　　　　　　　　　　明　　　　　　　　　　　　　　欄	
番　　　　号　

　上記のとおり防火管理講習を、受講修了していることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

下北地域広域行政事務組合　　　

消防長　　　　　　　　　	
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。