消防用設備等特例基準適用申請書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　消防法第17条の規定に基づく消防用設備等について、次のとおり特例基準の適用を受けたいので申請します。	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		構造
規模	　　　　　造　地上　　　階　地下　　　階
床面積　　　　　㎡　延べ面積　　　　　㎡	
設備の種類		
申　　　　請	内容		
	理由		
※受付欄	※　経　　　　　　　　　　　過　　　　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　防火対象物の案内図、配置図、各階平面図等その他必要な資料を添付すること。