④　　
　　　　　　年　　月分　　　　　　　　　　　　：所属　　　　　　消防（分）署
区　分

令別表	点検報告	特例認定	管理権原者変更届	認定通知証明願出	
	本月分	累　計	本月分	累　計	本月分	累　計	本月分	累　計	
１	イ									
	ロ									
２	イ									
	ロ									
	ハ									
	ニ									
３	イ									
	ロ									
４									
５	イ									
６	イ	⑴									
		⑵									
		⑶									
		⑷									
	ロ	⑴									
		⑵									
		⑶									
		⑷									
		⑸									
	ハ	⑴									
		⑵									
		⑶									
		⑷									
		⑸									
	ニ									
７									
８									
９	イ									
	ロ									
10									
11									
12	イ									
	ロ									
13	イ									
15									
16	イ									
	ロ									
17									
合計