③　　
　　　　　　年　　月分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：所属　　　　　　消防（分）署
区　分

令別表	点　検　報　告	特　例　認　定	管理権原者
変更届	認定通知
証明願出	
	300人以上	特定１階段等	計	300人以上	特定１階段等	計			
	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	本月分	累計	
１	イ																	
	ロ																	
２	イ		
															
	ロ																	
	ハ																	
	ニ																	
３	イ																	
	ロ																	
４																	
５	イ																	
６	イ	⑴																	
		⑵																	
		⑶																	
		⑷																	
	ロ	⑴																	
		⑵																	
		⑶																	
		⑷																	
		⑸																	
	ハ	⑴																	
		⑵																	
		⑶																	
		⑷																	
		⑸																	
	ニ																	
９	イ																	
16	イ																	
合　計