年　　月　　日　　

　　　下北地域広域行政事務組合管理者様

所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　　　称　下北広域幼年少年婦人防火委員会　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

下北地域広域行政事務組合幼年少年婦人消防クラブ運営費
補助金交付請求書　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下北地域広域行政事務組合幼年少年婦人消防クラブ運営費補助金　　　　　　　　　円の交付を得たく、関係書類を添えて請求します。