検査申請書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　下北地域広域行政事務組合火災予防条例第55条の規定により検査を受けたいので、次のとおり申請します。	
検査場所		
検査の種類	水　　張　　・　　水　　圧	
区分類別品名	区分		類・品名		数量	ι	
タンクの構造	形状		
	寸法	㎜	容量	ι	
	材質記号及び板厚		
タンクの最大常用圧力	KPa	
検査希望年月日	　　　　　年　　月　　日	
タンクの製造者及び
製造年月日	　　　　　年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　経　　過　　欄	※　手　　数　　料　　欄	
	検査年月日
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　選択のある箇所は、該当する事項を○印で囲むこと。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　５　当該タンクの構造明細図書２通を添付すること。