廃止届出書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品　　　名	最大貯蔵数量	一日最大
取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止理由		
※ 受 付 欄	※　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。