指定洞道等届出書（新規・変更）
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
所　在　地　　　　　（電話　　　　）　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	法人の名称		
	代表者氏名		
洞道等の名称		
設置場所	起点		
	終点		
	経由地		
その他必要事項		
※　受　付　欄	※　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※印の欄は記入しないこと。
　　　　３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。