水　 道　　水　届　出　書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
　水　予　定　日　時	自
至	
　水　　区　　域		
工事場所		
理由		
現場責任者氏名		
※　受　付　欄	※　経　　　　　　　　過　　　　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　断・減水区域の略図を添付すること。