年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		本来の用途		
使 用 箇 所	位　　　　　置	面　　　　　積	客 席 の 構 造	
		
㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要			
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	
名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員	
名	
防火管理者
氏名		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は記入しないこと。
　　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。