煙　火　　届　出　書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
 予 定 日 時	自
至	
 場　　　 所		
周囲の状況		
煙火の種類
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
 に 直 接 従事する責任者の氏名		
※　受　付　欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。