届出書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　（電話　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
発生予定日時	自

至	
発生場所		
燃焼物品名
及び数量		
目的		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。