年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　（電話　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　番	
	名称		用途		
届　　出　　設　　備	設備容量		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
※ 受 付 欄	※　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。
５　当該設備の設計図書を添付すること。