設置届出書
年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　番	
	名称		主要用途		
設置場所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は特殊消防用設備等		
	構　造		階　層				
届　出　設　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設備の概要		
	使用する燃料熱源・加工液	種　　　　　　類	使　　 用　　 量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
※ 受 付 欄	※　　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　※印の欄は、記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。