火災予防上必要な業務に関する計画書
年　　月　　日　
下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　様
 　　　                                届出者　　                                   
　住　所　　　　　　　　        　　　　　　　
（電話　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　      　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）　
防火担当者
住　所　　　　　　　　　　　　      　　　　
（電話　　　　　　）   　
氏　名　　　      　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。　	
指定催しの　
開催場所	

指定催しの名称　	

開催期間　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	
開催時間　
	開始　　　時　　　分
終了　　　時　　　分	
一日当たりの　
人出予想人員　		
露店等の数　
		
使用火気等　	□コンロ等の火を使用する器具　　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　　）	
その他必要な事項　	
	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

	

備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　３　※印の欄は、記入しないこと。