年　　月　　日　
　下北地域広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　（電話　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　

　下北地域広域行政事務組合火災予防条例第25条第１項ただし書の規定により禁止行為について解除の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
防火対象物	所在地	電話　　　　番	
	名称		用途		
	関係者住所		
	氏名		
申請場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上		
解除を受
けようと
する行為	種類	喫煙・裸火・危険物品持ち込み	
	期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
	理由		
	内容		
現場責任者	住所		
	職・氏名	（年齢　　　歳）	
火災予防上講じた措置		
※　受　付　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　申請場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。