年　　月　　日実施　　
実施者氏名　　　　　　　　　　　
項目	結　　果　　記　　録	処　　　　　　　　理	
点検			
試験			
備考　１　点検欄には、設備及びその附属部分の補修を要する事項又は燃料油若しくは燃料ガスの状況等を記入し、変電設備にあっては、供給電路又は負荷についても記入すること。
２　試験欄には、絶縁抵抗、絶縁耐力、接地抵抗、継電器、遮断器、絶縁油処理、ガス漏れ、始動装置、調速機、電圧変動率又は冷却装置等の試験の結果を記入すること。
３　処理欄には、処理の方法、内容及び補修完了年月日等を簡潔に記入すること。