検査不適合通知書
番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　様

下北地域広域行政事務組合　　
消防長　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付で、申請のあった水張・水圧検査については、下記の理由により適合しないので通知します。	
申請者	住所		
	氏名		
検査年月日	　　　　　年　　月　　日	
検査場所		
検査の種類	水　　張　　・　　水　　圧	
タンクの区別		
タンクの構造	形状		
	寸法	㎜	容量	ι	
	材質記号
及び板厚		
申請年月日番号	　　　　　年　　月　　日	
不適合理由		
備考		
　備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。