年　　月　　日　　

　　　事務局長
　　　該当職員	様	

産業医　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で提出のあった健康管理指導区分変更願出書・病状報告書について、次のとおり判定します。
所属名		職名・氏名		
傷病名		
変更前の
指導区分		変更後の
指導区分		
指示事項又は指導区分変更願を承認しない理由		
　注　指導区分を変更するときは、健康管理上の指示事項を記入し、指導区分を変更しないときは、指導区分変更願を承認しない理由を記入すること。