年　　月　　日　　

　　　消防長　　　　　殿

所属名　　　　　　　　　　　
階　級　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　

　　下北地域広域行政事務組合消防手帳取扱規程第４条の規定により消防手帳の再貸与・貸与替えをお願いします。

　１　申請の理由（詳細に書くこと）