年　　月　　日　　

職　名　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　印　　
事故（違反）職員職氏名	被害者住所氏名	
事故（違反）発生年月日
年　　月　　日　	事故（違反）内容

事務進行状況	○ 事故（違反）報告書受理　　　　　　年　　　月　　　日
○ 　〃　　　　申告書〃　　　　　　　年　　　月　　　日
○ 　〃　　　　証明書〃　　　　　　　年　　　月　　　日
○ 　〃　　　　診断書〃　　　　　　　年　　　月　　　日
○ 　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
○ 示談交渉開始　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
○ 　　〃　成立　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
懲戒審査委員会	第　１　回　　　　　　　　年　　　月　　　日
第　２　回　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	確定意見

懲戒処分	○ 処分年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 
○ 
○ 基準との調整
○ 不利益処分不服申立　有　（　　年　　月　　日）　無	

被害者補償	○ 実施年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 	
所轄警察署

処分方針	経　過

	
	確　定　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
内　容

	
公訴提起内容	公訴提起　　　　　　　　　年　　　月　　　日
公訴理由

	
	判決確定　　　　　　　　　年　　　月　　　日
判決内容

	
示談交渉	担 当 者　　所属　　　職名　　　氏名　　　　　　　　
交渉開始　　　　　年　　　月　　　日
交渉成立　　　　　年　　　月　　　日
示談内容（不成立の場合はその理由）