職員交通事故（違反）調査報告書
所　属　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　１　一般的事項
調　査　項　目	調査方法	調　　　査　　　結　　　果	立証方法	
事故（違反）職員		所属
職名　　　　氏名		
被害者

		住所
氏名	年齢	男・女		
		家庭の状況
		
被害内容程度		年　　月　　日　　時　　分ごろ		
発生日時				
発生場所				
公務との関係				
原因・発生状況				
発生後の処置				
職員の過失の
有無・程度				
被害者の過失の
有無・程度				
過失相殺の
可能性				

　２　特殊調査事項
１　後遺症の有無・内容・程度	
	
２　被害者の職業・収入・資産	
	
３　被害者の財産損の内容・程度	
	
４　医療・休業・障害補償の必要の有無・金額	
	
５　自賠保険給付の算定	
	
６　所轄警察署長の見解・公訴提起の有無予想等