年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合管理者　殿

所属長名　　　　　　　　印　　

　　次の交通があったので報告します。

事故（違反）職員	職　名　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　	
被害者	住　所
氏　名　　　　　　　　　　　年齢　　　　　　男・女	
事故（違反）の

内容	○交通事故
　　傷病部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　傷 病 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　程　　度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・後遺症の有無
　・損壊物の内容・程度
　・その他の損害内容	
	○違反の内容
　□酒酔い
　□麻薬等
　□酒気帯び
　□無免許
　□速度超過
　□無資格
　□その他（　　　　　）	左の状況・発覚の端ちょ等

	
発生日時	年　　月　　日　　　時　　　分ごろ	
発生場所		
公務との関係	□公務中　　その概要
□その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

事故発生の原因
及び発生状況		
発生後の処置		
現認者氏名及び
事故当時の関係者		
職員の過失の
有無・その程度		
被害者の過失の
有無・その程度		
所轄警察署の取調べ状況