年　　月　　日　　
　　　下北地域広域行政事務組合管理者　殿

所　属　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり相違ありません。
被害者	　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　年齢　　　　　男・女　	
発生日時	年　　月　　日　　　時　　　分ごろ	
発生場所		
事故（違反）の
内容・程度・状況	○事故の内容・被害程度

	○違反の内容
　□酒酔い
　□麻薬等
　□酒気帯び
　□無免許
　□速度超過
　□無資格
　□その他（　　　　　）	○違反の状況

	
車両	用途　　　　　　　　　　　　年式
種別　　　　　　　　　　　　車名　　　　　　　　　　　
登録（車両・様式又は仮りナンバー）番号　　　　　　　　
所有者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	自賠責保険加入　　有　　保険契約者氏名　　無
　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）	
	整備状況
　　　　年　　月　　日　　　車検済　　　　　未
　　　　年　　月　　日　　　　　　工場　　　　整備	
	取得　　年　　月　　　　新　車　・　中古車	

車両の用途	○公　用　車（所　　属　　　　　　　　　　　　　　　）
○職員自家用（主な用途　　　　　　　　　　　　　　　）
○そ　の　他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
運転免許	○種　　類（取得年月日）　　（　　　・　　　・　　　）
　　　　　　　　　　　　　　（　　　・　　　・　　　）
　　　　　　　　　　　　　　（　　　・　　　・　　　）
○無免許・無資格（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
事故（違反）

経歴	○交通事故　　　　　　年　　月　　日
　　被　害　者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　発生場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　被害程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　原　　因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　処　　分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

○交通違反　　　　　　　年　　月　　日　処　　　　分
　□酒酔い　　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□麻薬等　　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□酒気帯び　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□無免許　　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□速度超過　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□無資格　　　　　　（　　　　　　　）（　　　　　）
　□その他（　　　　）（　　　　　　　）（　　　　　）	
事故（違反）当時

の心身の状況		
事故（違反）の原因その他関係事項