①	②	25	160	
60	60			
③	100		
　　　　年　　月　　日

　下北地域広域行政事務組合管理者　　　　　　　　　	35		
	
120		

　注　１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列５番とし、単位はミリメートルとする。
　　　２　①には、その者の身分を記入する。
　　　３　②には、その者の氏名を記入する。
　　　４　③には、発令内容を記入する。